在慢乙肝治療的過程中，“抗病毒藥究竟要服用多久？多久才能停藥”是肝友們普遍關(guān)心的問題。
不少肝友認(rèn)為，即使經(jīng)過核苷（酸）類藥物（口服抗病毒藥物）長期治療，也不能達(dá)到根除乙型病毒的目標(biāo)，治與不治，或是否按時服藥，并無多大區(qū)別。![]()
可是，疾病進(jìn)展可不會隨著你的想法來。如果不治療，慢性乙型肝炎患者中，每年會有2-10%會進(jìn)展為肝硬化；肝硬化之后要是還不治療，每年會有3-6%可能會進(jìn)展為肝癌[1]。至于，是否終身服藥，還要根據(jù)抗病毒的效果決定。不同情況的乙肝患者，有不同的停藥標(biāo)準(zhǔn)。今天，我們將和大家說說慢乙肝究竟能否停藥（此處停藥是指停“口服藥”）。當(dāng)然，乙肝抗病毒停藥需要慎重考慮！必須由醫(yī)生結(jié)合患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行全面評估，符合停藥的條件，再考慮停藥，因?yàn)橥Ｋ幨怯蟹磸楋L(fēng)險(xiǎn)的。慢性乙型肝炎防止指南（2022版）推薦，依據(jù)血清HBV DNA、轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平和肝臟疾病嚴(yán)重程度，同時要考慮年齡、家族史和伴隨疾病等因素，綜合評估患者疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)決定是否需要啟動抗病毒治療。目前抗病毒治療藥物（核苷（酸）類似物、干擾素），治療都有一定的效果，但由于肝臟肝細(xì)胞內(nèi)存在一種病毒cccDNA，它是病毒反復(fù)復(fù)制的根源，目前缺乏很好的藥物來清除cccDNA，所以大多數(shù)的病人都需要進(jìn)行抗病毒治療。![]()
抗病毒治療是一個長期的過程，一般來說，核苷類的抗病毒治療至少需要四年，長效干擾素雖然對慢性乙型肝炎也有很好的療效，但是目前干擾素單藥治療3年HBeAg清除率為8.7%~11.0%[1]，所以整個抗病毒治療并不能夠完全阻斷肝炎的進(jìn)展。纖維化程度嚴(yán)重的病人，延長抗病毒治療至5-10年，肝纖維化未改善率仍高達(dá)35%左右[2]。研究發(fā)現(xiàn)，HBV DNA的水平與肝癌的發(fā)生率密切相關(guān)，病毒水平越高，肝癌發(fā)生率也越高，所以抗病毒治療是肝炎病人預(yù)防肝癌的一級預(yù)防。通過正確的治療使HNV DNA的水平低于檢測下限，也就是轉(zhuǎn)陰了，發(fā)生肝癌的幾率也就減小。什么情況可以停藥、停藥標(biāo)準(zhǔn)是什么根據(jù)我國2022年版慢乙肝防治指南中的建議，不同的患者停藥需滿足不同的標(biāo)準(zhǔn)，主要有兩點(diǎn)。![]()
采用恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）、富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）或者艾米替諾福韋（TMF）治療。如因各種原因希望停藥，治療一年乙肝病毒低于DNA檢測線、轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換?，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復(fù)查1次）仍保持不變，且HBsAg< 100 IU/ml，可嘗試停藥，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，延長療程可減少復(fù)發(fā)。通過抗病毒治療（ETV、TDF、TAF或TMF），建議HBsAg消失和/或出現(xiàn)抗-HBs，且HBV DNA檢測不到，鞏固治療6個月仍檢測不到者，可停藥隨訪。達(dá)到了停藥標(biāo)準(zhǔn)，對于乙肝患者來說是治療的一大成功。但是，臨床上也有較多患者由于停藥方法不當(dāng)（很多都是自行停藥），導(dǎo)致的治療失敗，病毒反彈，肝功能惡化。劃重點(diǎn)，乙肝患者停藥必須由醫(yī)生進(jìn)行全面評估，符合標(biāo)準(zhǔn)才考慮停藥。![4762_66bo_7522.gif]()
有些肝友可能會覺得看不到停藥的希望，但是大家千萬不要因此而焦慮。乙肝治療我們首先追求的是讓病情穩(wěn)定不進(jìn)展，其次才考慮停藥的問題。乙肝治療達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)是成功的第一步，完全停藥是成功的第二步，但是停藥后的一個重要時期尤其需要注意。停藥后的1年內(nèi)是復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)時期。
臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乙肝停藥后20%的反彈概率主要出現(xiàn)在停藥的3-6個月。所以，停藥后的3-6個月不僅要密切觀察各項(xiàng)指標(biāo)有無變化，同時也要提升檢測頻率[3]。一般建議，大三陽的停藥患者，每三個月需監(jiān)測肝功能、HBV DNA水平；小三陽患者，停藥的初始三個月內(nèi)，每月監(jiān)測HBV DNA、肝功能，然后每三個月監(jiān)測至少1次。之后可每3-6個月監(jiān)測肝功能、HBV DNA、HBsAg，每年需評估肝纖維化、監(jiān)測肝癌的發(fā)生。服用恩替卡韋者，應(yīng)在停藥6個月后密切隨訪，因?yàn)楦菀壮霈F(xiàn)遲發(fā)的病毒復(fù)發(fā)。抗病毒治療的最終目的，是盡可能的抑制病毒的復(fù)制，停藥的目標(biāo)也是病毒的復(fù)制能夠得到抑制。所以，停藥期間（后）一定要密切復(fù)查HBV DNA、肝功能。警惕停藥后導(dǎo)致的病毒反彈，若出現(xiàn)明顯的反彈，建議繼續(xù)抗病毒治療。乙肝抗病毒后隨意停藥是有風(fēng)險(xiǎn)的，甚至危及生命。一定要在醫(yī)師指導(dǎo)下選擇停藥，切不可自行隨意停藥。文獻(xiàn)參考：
[1]慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）
[2]羅昕, 曲穎, 蔡曉波, 陸倫根. 抗病毒治療對肝纖維化逆轉(zhuǎn)的影響[J]. 臨床肝膽病雜志, 2022, 38(11): 2596-2598.
[3]]Kao JH, Jeng WJ, Ning Q, Su TH, Tseng TC, Ueno Y, Yuen MF. APASL guidance on stopping nucleos(t)ide analogues in chronic hepatitis B patients. Hepatol Int. 2021 Jul 23.
